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【Amy游美国】国际医疗保险和美国医疗简介篇

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发表于 2019-4-29 10:37:26 | 显示全部楼层 |阅读模式
作者:王敏 Amy,上海第二医科大学临床医学外科学博士(现交通大学医学院),美国Tulan大学Postdoctor,曾任万欣和(MSH)部门总监,现任友邦上海销售,从业14年也是中国国际医疗险和跨境医疗发展的14年,足迹涉及中、欧、美、南亚医疗市场。

出国游学、工作、旅游的机会越来越多,看天下成为趋势,因学习和陪伴访学的先生的关系,我先后在美国几个州学习生活,也曾在2016年回国后写过一篇关于美国的医疗保险随笔,带大家一同领略这个号称全球医疗水平最高、医疗费用最贵的国家。

近日参加了自由君在上海的线下听友会活动,席间又听到几位听友询问关于美国医疗保险和中美就医的问题,因工作的关系,我在国际医疗险(高端医疗险)和海外就医领域从业十四年了,以前在MSH为三十多家国内外保险公司的客户提供售后的就医、理赔服务,目前在友邦保险从事营销工作,见证了中国国际医疗险的发展,特在此重新整理补充后分享给大家我的心得。
2004年第一次去美国的新奥尔良的Tulan大学做博士后,当时对医疗保险一无所知,参加学校的新人宣讲会,听前面师兄们介绍,随便勾选一个最便宜的保险计划就行,当时根本听不懂老师的介绍。现在想想估计多数刚去美国短期读书工作的华人们和我一样,大都不懂什么是Deductible,什么是Copayment。
去医学圣堂Mayo诊所学习的中国医生特别多,500人的微信大群里最常见的问题也是买什么样的保险,从哪里买,看大家讨论的内容,基本也对保险不太了解,只知道要符合医院的要求就行。
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2014年,我在国际健康险服务公司MSH工作了近10年后再度踏上美国大陆。由于每年都有众多客户在美国就诊,我也自信对美国的医疗和保险有深入的了解,但接下来的实际接触却又有了更深的体会。
美国医疗保险说简单超级简单,说复杂又超级复杂。
从使用上来说,很简单。基于美国完善的信用体系和庞大的首选医疗网络(PreferredProvider Organization, PPO),买保险和用保险超级简单,网上或在学校保险办公室填好个人信息、问卷、交费,在家坐等保险卡寄上门,甚至有些都没有实物的保险卡,网上自己打印张就行,然后直接就可以去医院看病了。投保时的健康问卷简单到只有生日、性别和是否抽烟,没有冗长的既往病史的告知。在中国的商业保险在投保时都会有长长的健康问卷,甚至要查整本的医保卡病史,以排除在投保前已患的疾病,对于糖尿病、冠心病这样的患者,基本会被拒保。但美国大部分的保险是没有既往疾病的限制,有点像我们的社保,不因这个人已经身患重病而被拒保,这种制度得益于美国对于商保的规定和几乎全民投保的政策,逆选择的风险小,不像中国,商业保险只有小部分人选择,所以通过严格的核保来排除带病投保的逆选择风险。
说到复杂,Amy同学从自己的理解里带你窥个大概。
首先,保险种类就很复杂。对于这样一个移民和高福利国家,美国有着各种肤色的本国公民(Citizen),也有持绿卡的常住居民(Resident),还有大量来美工作学习旅游的长短期居留人士。因美国的医疗费用是全球最贵,又崇尚生命至上,要避免因无钱看病而把病人拒之门外的情况,所以美国对于持各种签证来美的人有最低保险的要求(不同于申根签证,在申请时即要检查保险,保险可以在签证后买),各大高校也对学生保险有特殊要求,有些可以接受国内购买的保险,有些要求必须通过学校购买。总之,不希望访客因生病而成为美国的负担。
其次买什么样的保险也很复杂。美国并没那么多家的保险公司,但选保险仍然是个问题。对于常住民来说,最方便的是通过自己工作的公司购买团体保险,其次还有ObamaCare,Medicare等针对不同年龄和收入群体的保险,以实现人人都有保险的目标。顺带说一句,在美国期间,常看到人们举着牌子游行反对ObamaCare,一个政策的出台总是带来不同的声音,虽然ObamaCare实现人人有保险,但中产阶级很是反对,因他们的保险支出大幅增加。对于长期在美读书的国际学生,参加学校的保险是最方便和便宜的方式。但现在有很多学校不再为短期访学的人提供本校保险,所以就要自行购买,你将面临是从中国买好出去,还是买旅行险、当地险等各种问题,有没有社会安全码(SocialSecurity Number, SSN),住哪个州,都会面临不同的情况。如果你常住中国,只是短期在外工作旅行(一般规定在国外不超过180天),从国内买好保险也比较方便,可以省去研读外文条款的繁琐,国内的国际医疗险也大多都配备了24小时服务热线,实现全球24小时母语服务。如果是从美国买旅行险或专门针对外来人员的短期险,则不像本国常住人员一样条件优惠,常常也会将既往症除外,和中国很类似。
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第三,美国是UnitedStates,实行联邦制,各州法律都不一样,连中国驾照是否可以使用,每个州都不同,保险亦然。美国大型保险公司BlueCross Blue Shield,其在各州的保险计划和入保条件都不一样。统一的规则是在每年年底年初时可以选择加入BlueCross,但如果换了工作学习的地方就要从新的州重新买保险,这点又有点像我们的社保,各省还未完全通用。中国的国际医疗险又完全不同了,如果你购买的是全球计划,不管居住在中国哪个省都可以使用,无缝衔接,如果到美国停留时间,一年中不超过180天,不管去哪个州都可以就诊。有些在中国工作的高管,但家人可能常住美国,通过公司购买的国际医疗险,可以通过加费的方式,cover他们常住美国的家人。
第四,保险的使用,也有一点复杂。不同于中国只是一部分医院加入高端医疗险的直付医疗网络,提供给客户免现金服务,美国基本是全国直付。中国最大的特点是自由,不限定你去什么医院,也可以住在一个地方但选择性地去医疗条件更好的城市看病,非网络医院就走传统的先垫付再报销的流程,网络内医院就直接由保险公司和医院结算,区别在服务上。但美国相反,多数医院都属于PPO,都提供直付服务,但有些收费高的名医或大医院因保险赔付的限制才不放在PPO里,病人需要自付高比例的自付额,区别不仅是服务,更重要的是赔付比例。所以美国的保险常常有PPO还是HMO (Health Maintenance Organization)的选项,如果是PPO的保险可以包含更多的医院,如果是HMO一般要求先在指定的诊所看病。学校的保险也多要求你先在学校医务室看病,然后才转诊。未经转诊直奔大医院而去是没人接待的,除非急诊室。在美国的保险里也常见一个条款,在非急诊的情况下使用急诊室,会降低赔付比例,中国的保险条款中很少见到(除了那些不动脑筋直接抄原版条款的J),这也是和美国的急诊室使用费用贵和就医规则不同有关
附:关于美国保险的一些小常识:
PPO (Preferred Provider Organization)首选医疗网络。保险公司通过与医生医院谈判获得优惠的医疗服务价格。这样,PPO保险公司就可以向其会员提供更便宜的医疗保险。参加PPO保险后,保险公司向会员提供一份医疗网络机构名单(in-network providers)。会员可以从名单上选择自己喜爱的诊所。在网络内的医疗机构就诊时,可以得到会员的优惠折扣价,保险公司将支付大部分的医疗费用。PPO的会员也可以选择网络外的医疗机构,但个人自费的比例比较高,保险公司报销医疗费用的比例相应更低。而且,在网络外的医疗机构看病也不能获得医疗服务优惠折扣,这样医疗费用就更高。PPO的优点是它给予更多的选择性。投保人不需要指定基础保健医生,看专科医生也不需要通过基础保健医生转诊去看专科医生。但PPO的保险费通常比HMO更高。记得“自由说美国”的群里有听友曾经整理出来洛杉矶生孩子的费用,低的可能在几千美金左右,我在梅奥诊所剖腹产的费用高达3万美金,这就是不同的医院和医生收费的差别,所以梅奥诊所不在很多当地保险的网络内医院名单上。
HMO (Health Maintenance Organization)。HMO保险计划的保险费相对比较便宜,病人看病后自付费用的比例也较低。HMO的目标是为每一个会员提供健康管理,强调通过预防性和综合协调医疗服务,提高投保人的整体健康水平,从而减少医疗费用。所以,HMO计划有更多预防性医疗的福利,如为会员提供免费的年度体检,疫苗注射等。投保时必须指定一位与保险公司签约的家庭医师(FamilyDoctor),及所属之医疗网。若没有指定医师,保险公司将代为指定。在就医时,必须与保险卡上指定的家庭医师预约。家庭医师再视病况转诊到同一个医疗网内的专科医师。若没有经过家庭医师的转诊即直接前往专科医师处就诊,保险公司有可能不给付任何福利。
Deductible - 自付额。很多健康保险计划都有Annual Deductible(年度自付额),这代表在每一年里,在保险公司为您给付任何福利以前,您必须自己承担的费用。比如您的deductible是$2,500,住院账单为$10,000,那么你需要先付$2,500,剩下的$7,500保险公司支付。
Copayment - 医药承担费。每次就诊或取药的时候,您必须承担部分的费用,称为医药承担费。假设您的Copayment是$20并且涵盖处方药,那么您去看病需要付$20,医生为你开的处方药价格$50,您也只需要再付$20。根据保险不同,Copayment的金额也不同。此外还有按比例的医疗费用Copayment,比如有些Plan设置了每次门诊要copay20%费用。
Amy随医生先生各州访学,我们拖家带口,游历多个州,先后买过不同保险,作为”专业人士“也曾一头雾水、不知所措。
阿拉巴马州的伯明翰大学。报道第一天,就购买了学校的Family Plan。头一周拿不到保险卡,儿子入学要补打一些疫苗,小学给的防疫中心办好所有手续,最后检查保险时说他们不在伯明翰大学的保险覆盖范围内,辗转了好几个诊所,终于在家门口找到一个社区诊所才完成。虽然保险卡没拿到,但诊所也不收费,让你拿到保险卡后再去补充信息。先看病、后付钱,果然名不虚传。
访学明尼苏达州的Mayo诊所。这个名校不提供学校保险给短期访学,大家需要自行去购买符合要求的保险。面临的问题很多,是否怀孕,是否有既往症,是否有SSN,是否为当地居民,选择完全不一样,对于当时有孕在身的我来说,选择范围小多了。
加州大学访学。面临预产期的Amy,大医院不接受产检预约,只接受急诊病人,众多来美产子合作医院的华人医生,只肯收现金,不接受任何保险,因担心生产意外产生高昂的医疗费,最后不得不取消加州访学计划。现在很多准备去美国生子的妈妈,在国内都会买好孕中险,防范生育带来的大人和孩子的并发症风险,不失为一个明智之举。因顺产或剖腹产的费用可以预见,但并发症的风险却完全不可控,一般早产儿在美国都有个“millionairebaby”的称号,由此你可以想像花费的多少。
讲完保险,有听友也问到中美医疗的差别,现在赴美就医的人士越来越多,综合服务过的众多客户的反馈、我自己在中美两地产子经验,和陪伴妈妈在中美两地求医的经历,我想大概有几下几个方面的主要区别:
1. 中国顶尖医生的手术水平完全可以媲美美国,这点大家完全可以想像出来原因。比如说,我先生是上海的整形外科医生,普通的双眼皮这种手术自然是多到难以计数。他的专业方向是神经纤维瘤,这是一种罕见病,发病率是1/3000,按中国的人口基数来算,绝对患病数要近50万,患病人群基本又会集中到上海九院来求医,而且因基层医疗水平的不足,很多来到上海的病人都是肿瘤已长到很大的复杂案例,近两年他做了近千例这样的手术,所以当去年作为外科手术专场的特邀主持参加巴黎神经纤维瘤世界大会展示他的手术照片时,底下一片惊叹声。当我们在各大著名医院学习时,他和美国的医生学到很多,同时也传授了很多手术经验给到美国医生。相比之下,美国各地的医院医疗水平差异不大,病人不会集中到少数医院,他们的医生和病人比例又远高于中国,当然每个医生练手的机会会比中国医生少很多。
2.  美国的药品和医疗器械远比中国先进这点也是大家公认的。美国医生在手术时有很多辅助的设备,帮助他们判断血管的走向、内部的结构(推荐一部美剧 good doctor),小到一根针,我们国内的工艺还达不到,有些医疗器械可以进口,但大量的还没有,或者能进口,但没法承担高昂的费用。美国的药品不仅新药多(国内只上市了美国约1/4的靶向药),而且因生产工艺的不同,纯度和药效可能更好。以前我们的美国客户总是在休假回国时带足一年的药量,当时还觉得他们矫情,浪费保险费,后来我自己高龄剖腹产时仅口服布洛芬等止痛药,就和强壮的美国妈妈一样,可以第二天自行去淋浴。而且出手术室后就取半卧位,吃Jelly,中国手术后则要平躺大半天,饱受禁食、不能翻身和呕吐之苦,估计这也是与麻药引起的的副作用大小有关。
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3.  中美就医文化和规则差异巨大
国内的医疗水平各地和各种医院差别巨大,病人集中在北上广的大型医院,拥挤的环境和缺乏人文关怀和医患基本信任的就医环境人人都有体会。很多高端人士转而去公立医院的特需门诊或私立医院就诊,但私立医院有着五星级的环境,医疗质量却参次不齐,处处存在风险,曾经有客户,在高端私立诊所里被当作鼻炎治疗了大半年,后来回美检查竟是癌症IV期,好在经过大半年放化疗,又捡回半条命。
美国的医院里人少,人文关怀要好很多,没有刺鼻的消毒水味,餐厅、礼品痁、钢琴表演、帮病人停车的红T裇、热情的翻译、耐心的护士和医生……,妈妈在美国就诊期间,心情的放松对于她的恢复也是助力不少。
当然,美国看病上采用严格的预约制,没有特权插队,医院里有荷枪的警察,急诊时过安检查包,不见医闹的身影,不能自己根据度娘的结果主动要求医生这样治那样治……,这些也都是我们习惯或不习惯的地方,如果真要选择赴美就医,还是要放平心态,努力适应。
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4.  中美医疗费用水平比较
中国的公立医院价格受国家管控,虽然老百姓报怨看病贵,这主要是因医保是广覆盖低保障产生的错觉,好的药好的器材都不是医保目录范围内,需要老百姓自掏腰包,负担沉重。相比之下,私立医院的价格则差别很大,有些和公立医院类似,有些堪比医疗费最贵的美国。上海的和睦家医院在外籍人士中大名鼎鼎,他的床位费是近7000元人民币一天,而我在Mayo诊所的床位费是150刀一天,这就是为什么中国的高端医疗险都有一个关于昂贵医院是否cover的选项,昂贵医院对保费的影响巨大。

美国各地医院的收费水平总体来说相差不是巨大的,不会出现中国的昂贵医院比公立医院高几十倍的这种情况。同时美国医院的Billing系统估计是世界上最复杂的系统,针对不同的保险公司,是否病人现金支付,价格完全不同。有些大学的保险,在自己的大学医院就诊,折扣可以高达90% off,像Mayo这样的名院,可能只会给到象征性的5% off。记得听友群里有人整理出来洛杉矶生孩子的费用,尤其是华人医生,对于大陆去的妈妈们用现金支付的,资金回流快,生产的费用可以优惠到几千美金,而我在Mayo剖腹产的费用约3万美金,这就是名医院和是否用保险支付的差别。而且美国看病可以讨价还价,如果没法支付高昂的费用,可以和医院商量要求打折,这些都是中国没法想像的。

对于癌症的治疗,普遍来说,在中国公立医院,首年治疗费用平均在30-50万人民币左右(不要限定社保范围用药),如果希望赴美医疗,至少准备300万人民币或一份高保额全球医疗险才可以安心出国。


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